大多數(shù)參考資料講無創(chuàng)通氣都是說其效果如何好，為什么它效果好，所以我們要多使用。然而回到臨床上，我們在使用無創(chuàng)呼吸機時——包括使用其他呼吸機——都必須要想到：如果使用后效果不好，是什么原因，該怎么辦？

那么這個問題就非常常見了——為什么患者使用無創(chuàng)呼吸機后二氧化碳還是降不下來？

二氧化碳改善不了的原因有兩個：1、常見的是通氣不夠；2、其次是死腔通氣。

死腔通氣

死腔通氣的情況比較簡單，其表現(xiàn)就是，患者呈過度通氣狀態(tài)，分鐘通氣量高，但二氧化碳也很高。這種多見于肺部有通氣，但無供血，或者因為肺泡嚴重病變影響二氧化碳彌散的患者（如圖 1）。

比如上圖這個患者，右下肺毀損了，但還能看到明顯的空腔，這部分空腔不能進行氣體交而成為死腔。所以這個患者雖然通氣不低，但依然有嚴重的二型呼衰。

無創(chuàng)通氣的面罩也增加了患者死腔，但目前大多數(shù)面罩上都有呼氣閥，應(yīng)該不至于因為面罩的死腔導(dǎo)致二氧化碳升高。

通氣不夠

通氣不夠的的情況則比較復(fù)雜：

1、無創(chuàng)通氣支持力度不夠：無創(chuàng)通氣常用的吸氣壓力在 14 cmH2O 左右，一般不超過 20 cmH2O，不是因為無創(chuàng)呼吸機壓力不夠高，而是因為過高的壓力會造成患者不適，甚至影響患者的依從性，不得不給一個比較低的壓力。

無創(chuàng)通氣能提供的壓力遠不如有創(chuàng)通氣，所以無創(chuàng)通氣改善通氣的效果也不如有創(chuàng)通氣，在降低二氧化碳方面就不會像有創(chuàng)通氣那樣立竿見影。無創(chuàng)通氣更多是幫助患者完成一定的工作量，減輕呼吸功耗。

比如患者只有 300 mL 潮氣量，無創(chuàng)通氣可以幫患者完成 200 mL 工作量，患者只需要完成 100 mL 工作量，患者呼吸功耗下降，但潮氣量依然只有 300 mL，所以二氧化碳并不會因為無創(chuàng)通氣而迅速改善。這種患者一般是心衰指標、感染指標逐漸改善，后才是二氧化碳下降。

2、一天之中通氣變化過大：導(dǎo)致二氧化碳水平不夠穩(wěn)定，血氣分析檢測到的二氧化碳水平不能真實反映患者病情變化?；颊咔逍褧r和睡眠時的通氣量存在差別，特別是對于有睡眠呼吸暫停的患者，哪怕使用了無創(chuàng)呼吸機，夜間的通氣量可能都會低于白天的通氣量，所以這種患者有可能白天測個血氣還行，過了一夜早上測血氣二氧化碳又升高了。

3、舌后墜：這是無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的不同，有創(chuàng)通氣因為插管，所以不存在舌后墜的問題。無創(chuàng)通氣因為沒有插管，舌后墜堵塞上呼吸道可能導(dǎo)致通氣無效。二氧化碳就降不下來了。

4、漏氣導(dǎo)致的人機不同步：無創(chuàng)通氣的漏氣遠多于有創(chuàng)通氣。單管路的無創(chuàng)呼吸機需要至少 10 L/分的漏氣量排出二氧化碳，更多的漏氣會影響觸發(fā)，造成人機不同步，吸氣時呼吸機不送氣，呼氣時呼吸機又不停的送氣。這會降低通氣的效率。漏氣可能是面罩與面部貼合不緊密造成，也可能是患者張口呼吸導(dǎo)致。

5、排痰障礙：相對于能夠隨時吸痰的有創(chuàng)通氣，排痰障礙是無創(chuàng)通氣的痛點。甚至有些無創(chuàng)通氣效果很好的患者，因為咳痰無力，導(dǎo)致無創(chuàng)通氣失敗。痰液過多會增加氣道阻力，從而影響通氣，降低通氣量。

當患者無創(chuàng)通氣后二氧化碳改善不明顯，甚至越來越高怎么辦呢？

1、血氣分析中 PH 是比二氧化碳更為穩(wěn)定的指標，所以先看 PH，如果 PH 沒有繼續(xù)下降，說明身體逐漸在代償，病情可能在改善，可以不急著調(diào)整呼吸機參數(shù)。

對于這樣的患者沒有必要每天測很多次血氣分析，血氣分析很痛。除非覺得這個患者病情加重，需要插管了，這時候再查血氣，血氣惡化就插管。

如果患者耐受好，一般情況也改善了，這時查血氣即便二氧化碳不理想，也不代表需要馬上插管有創(chuàng)通氣。

2、如果 PH 在下降，說明呼酸在加重，需要對治療方案進行調(diào)整。首先要評估無創(chuàng)通氣無效的原因。

檢查有無舌后墜、漏氣過多、排痰障礙、人機不同步等。糾正這些問題以后，病情還在加重，或者這些問題無法糾正，那就要給自己畫好底線——何時應(yīng)該氣管插管有創(chuàng)通氣，這是無創(chuàng)通氣重要的一點。我個人經(jīng)驗是，二型呼衰的患者出現(xiàn)嗜睡時就該插管了。