介紹

拔管日是ICU停留的關鍵時刻。盡管滿足所有脫機標準并成功進行了脫機試驗，但計劃拔管失敗發(fā)生在大約10-20%的病例中，而拔管失敗的患者死亡率很高，約為25-50%（圖1）。雖然這種高死亡率可能歸因于拔管時的嚴重程度，但有一些證據表明，拔管失敗和/或再插管會直接惡化患者的預后，而與潛在的嚴重程度無關。插管的時間似乎也會影響結果，因為死亡率的增加與拔管和拔管之間的延遲成比例。在一項關于使用無創(chuàng)通氣（NIV）治療拔管后呼吸窘迫的多中心試驗中，使用NIV組的死亡率更高，可以解釋死亡率差異的結果是拔管延遲：標準組約為2小時，而NIV組超過12小時。

圖1：著重研究重癥監(jiān)護室機械通氣脫機的再插管率和重癥監(jiān)護室死亡率。插管率（白色直方圖）占所有計劃拔管的10%至19%，再插管患者（黑色直方圖）的ICU死亡率從26%到50%不等。

第一步：在沒有呼吸機的情況下自行呼吸

一次關于脫機的國際共識會議強調，一旦患者滿足以下標準，須立即進行頭一次脫機試驗：解決患者被插管的疾病，無需或很少的血管控制器的心血管穩(wěn)定，沒有持續(xù)鎮(zhèn)靜和足夠的氧合，定義為至少150毫米汞柱的paO2/FiO2，呼氣末正壓（PEEP）為小于8 cmH2O。這一點至關重要，可以解釋近期研究中報告的頭一次脫機試驗的較高失敗率。在早期的研究中，患者后來被篩查以通過脫機試驗，直到paO2/FiO2高于200 mmHg，PEEP 5 cmH2O或更少。這次會議還建議根據撤機過程的困難將通氣患者分為三組：“簡單脫機”包括成功進行頭一次脫機試驗并毫無困難地拔管的患者，“難以脫機”包括未通過頭一次脫機試驗且至少需要三次試驗或7天才能成功脫機的患者，“長期脫機”包括在有一次脫機試驗后需要脫機超過7天的患者。根據文獻，大約70%的機械通氣患者屬于簡單脫機組。然而，近期的四項研究使用這種日常篩查和早期脫機策略評估了每組患者的比例（表1）。這些研究中頭一次脫機試驗的失敗率不是預期的30%，但近50%的通氣患者和高達70%的通氣超過2天的患者。在這四項研究中，只有長時間脫機與死亡率增加有關，這組再插管的風險往往會增加，盡管差異并不顯著。

表1:根據簡單、困難和延長的脫機時間，患者比例、插管率和結果

1988年，Lemaire等人在自主性呼吸開始后不久就表現出肺水腫和隨后的呼吸窘迫的發(fā)展，導致不成功。從機械通氣切換到自發(fā)通氣可以通過增加前負荷和后負荷來揭示潛在的左心室心力衰竭。心臟功能障礙可能是脫機失敗的很常見原因之一，應盡一切手段進行診斷，因為它可以通過利尿劑和/或血管擴張劑進行有效治療，有時甚至可以通過心臟缺血的冠狀動脈成形術進行治療。幾項研究發(fā)現，在自主呼吸試驗結束時測量的高基底水平或B型利鈉肽的增加可能與心臟來源導致的脫機失敗有關，或預測拔管后呼吸窘迫/拔管失敗。一項多中心研究使用由腦利鈉肽（BNP）測量引導的利尿劑，可以縮短脫機時間，這表明使用利尿劑的負液體平衡可以加速拔管。此外，一項大型隨機對照試驗表明，使用保守的液體策略縮短了急性肺損傷患者的機械通氣時間。超聲心動圖指數（E/A，E/Ea比）允許在脫機試驗期間檢測肺閉塞動脈壓力升高。幾項研究表明，舒張功能障礙的患者，如收縮功能正常的E/Ea比率增加所表明的那樣，脫機失敗的風險可能很高。有趣的是，近期的一項創(chuàng)新研究發(fā)現，與BNP測量或超聲心動圖相比，使用肺超聲檢查測量的肺通氣損失可能對預測插管后呼吸窘迫更有幫助。

然而，在從機械通氣過渡到自發(fā)通氣期間，毛細血管肺壓力的增加取決于脫機試驗的類型。拔管準備狀態(tài)的標準測試是使用T管進行的自發(fā)呼吸試驗（SBT），只需將患者與呼吸機斷開連接并提供額外的氧氣。脫機試驗也可以使用低水平的壓力支持在不斷開患者與呼吸機連接的情況下進行，盡管呼吸頻率和潮氣量在呼吸機屏幕上持續(xù)監(jiān)測。Cabello等人比較了選定的難以脫機患者群體的三種拔管前試驗模式。將T管上的SBT與帶或不帶PEEP的低壓支持水平（7 cmH2O）進行比較。他們表明，在T管試驗中，患者的努力比在壓力支持試驗中更高。在壓力支持試驗期間，添加PEEP進一步降低了吸氣努力和毛細血管肺壓，這表明須在沒有PEEP的情況下進行脫機試驗，以揭示潛在的心臟功能障礙。在一項大型、多中心、隨機對照試驗中，盡管使用T管的失敗患者比例高于使用壓力支持試驗，但當使用T管或壓力支持試驗進行撤機試驗時，48小時后拔管的患者比率相似。其他研究表明，一些T管試驗失敗的患者可以立即通過壓力支持試驗，并且可以拔管而不會增加拔管失敗的風險?？傮w而言，這表明T管試驗由于呼吸肌力增加而略微延遲了撤機準備，或者相反，壓力支持試驗可能會暴露于更高的再插管風險。通過減少呼吸機管路和氣管內管的工作，使用壓力支持是合理的。然而，拔管后期的特點是上氣道阻力相對較高，在拔除氣管內管前后的總體呼吸工作相似。因此，即使增加低水平的壓力支持，也可能導致低估一些患者拔管失敗的風險。

脫機試驗的兩個目標是早期發(fā)現能夠在沒有呼吸機的情況下呼吸的患者，以避免長時間機械通氣的并發(fā)癥，并識別無法自主呼吸的患者，以避免拔管失敗及其潛在的并發(fā)癥。在絕大多數患者中，主要目標是及早發(fā)現絕癥試驗的成功，短期試驗是完全有效的。然而，在重新插管風險特別高的人群中，使用長期T管試驗的更具挑戰(zhàn)性的SBT可能特別有趣。

第二步：在沒有氣管插管的情況下呼吸

SBT旨在準確預測拔管后無輔助呼吸的耐受性。然而，就上氣道通暢和下氣道保護、去除分泌物以及維持自主呼吸的能力而言，它不能很好地預測拔除氣管插管的后果。有趣的是，有人認為拔管成功可能與患者對在沒有呼吸機的情況下呼吸能力的主觀感知密切相關。

與拔管失敗相關的因素包括年齡，插管的主要原因，神經功能障礙，咳嗽療效和分泌物量表2）。盡管一些研究發(fā)現，抑郁的精神狀態(tài)是拔管失敗的良好預測因素，但一些GCS為8或更低，甚至4或更少的神經外科昏迷患者可以毫不拖延地拔管，并且不會增加再插管的風險。大多數研究指出，即使在拔管時測量，通常的ICU嚴重性評分也不是拔管失敗的良好預測因素。近期，65歲以上患有潛在慢性心臟或呼吸道疾病的患者被確定為拔管失敗高風險患者的子集，插管率為34%，而其他患者僅為9%。

表2拔管失敗的潛在危險因素

拔管失敗可能是由譫妄、長期鎮(zhèn)靜或ICU獲得的虛弱等隱藏因素引起的。譫妄在重癥監(jiān)護病房中很常見，是死亡率較高的預測因素。急性腦功能障礙可能因意識紊亂、藥物、吸入或拒絕治療引起的躁動或鎮(zhèn)靜而導致拔管失敗。大約25%的患者在長時間機械通氣后發(fā)生ICU獲得性麻痹，并可能影響外周和呼吸肌，導致長時間脫機和更高的拔管失敗風險。近期的一項研究表明，通過超聲波評估的膈肌功能障礙與撤機失敗有關。拔管時的膈肌功能障礙在臨床上可能與肺泡通氣不足和咳嗽效率低下相關，從而增加失敗的風險。

拔管后上呼吸道阻塞

拔管后喉水腫是由氣管內管施加的壓力引起的，并受插管條件和機械通氣時間的影響。喉水腫發(fā)生率約為5-15%，多見于女性，患者身高/管徑比較低。嚴重喉水腫的一個很好的標志是當氣管內管的密封氣囊袖口放氣時沒有漏氣。在輔助控制容積模式下，通過氣球放氣后的充氣容積和過期容積之間的差值測量低袖漏容積(< 110-130 ml)，可能有助于識別有拔管后喘鳴風險的患者。然而，雖然沒有漏氣是喉水腫的一個很好的預測指標，但存在可檢測到的漏氣并不能排除上呼吸道阻塞的發(fā)生。在7-20%的病例中，上氣道阻塞是拔管失敗的原因，但在一項針對拔管后喘鳴的大型多中心研究中，這一比例達到38%。在后一項研究中，拔管前給予甲基強的松龍可降低因喉水腫引起的喘鳴發(fā)生率和再插管率。近期，研究發(fā)現，大多數通氣超過24小時的患者出現喉損，這表明這可能通過增加呼吸功和/或通過聲門功能障礙促進拔管后呼吸窘迫。有趣的是，與其他原因不同，當再插管僅僅與短暫性喉水腫有關時，它似乎與不良預后無關。

拔管后無創(chuàng)通氣

使用NIV治療拔管后呼吸窘迫或作為預防措施以避免呼吸窘迫需要加以區(qū)分。文獻表明，拔管后預防性NIV可能有助于預防特定人群的急性呼吸衰竭，而用于治療拔管后急性呼吸衰竭的NIV沒有被證實的益處，甚至可能因延遲重新插管而增加死亡率。然而，NIV可以降低大擇期腹部手術或肺切除術后患者再插管的風險，甚至可以降低后者的死亡率。拔管后NIV對預后的適應證和結果總結于表3。

表3評估無創(chuàng)通氣對計劃拔管后預后影響的研究

在近期的一項研究中，包括400多名非選定的ICU患者，在接受預防性NIV或氧療治療的患者中，再插管率相似，顯示預防性NIV有益作用的研究包括被認為具有高再插管風險的患者。Nava等人發(fā)現，在高風險患者中使用NIV可以減少再插管的需求。另一項研究發(fā)現，使用NIV可以避免拔管后呼吸衰竭，并降低高碳酸血癥患者的ICU死亡率，盡管再插管率并沒有顯著降低。近期，NIV被發(fā)現在預防SBT結束時高碳酸血癥患者的拔管后呼吸衰竭方面有效。這項研究發(fā)現90天死亡率明顯降低，盡管使用這種晚期結果而不是重癥監(jiān)護室或住院死亡率是有爭議的。預防性NIV可能應該在高碳酸血癥患者拔管后立即系統地應用，盡管無論是在專業(yè)單位還是在標準單位環(huán)境中進行，潛在的益處可能有所不同。此外，研究工作須專注于更好地識別這些可能從NIV中受益的高風險人群。

最后，一些研究報告稱，盡管脫機試驗失敗，但仍使用NIV作為脫機方法，以加快難以脫機的慢性阻塞性肺病患者的拔管。近期的一項多中心研究比較了2小時T管試驗失敗患者的常規(guī)脫機和拔管，然后是NIV或標準氧氣治療。NIV降低了插管后呼吸衰竭的風險。插管時間縮短了，但考慮到NIV，在這一組中，機械通氣的總體時間甚至更長。鑒于結果，這種脫機方法不能在臨床實踐中使用。此外，由于患者在2-h SBT失敗后被包括在內，所以知道他們是否會成功進行更簡單的壓力支持試驗會很有趣，這意味著這種“艱難”和長時間的脫機試驗可能會延遲拔管。

結論

大型隨機對照試驗的結果顯示，普通ICU人群的拔管失敗的總體發(fā)生率相對“低”（10-20%）。然而，在一些高危人群中，在拔管失敗的情況下，個體再插管的風險可能高得令人無法接受，死亡率很高。

文獻來源：Thille, Arnaud W., Cortés-Puch, Irene., Esteban, Andrés..  Weaning the ventilator extubation in ICU. Current opinion in critical care, 2013, 19(1):57-64.